日常生活用具給付券
①給付番号	　	②給付券発行年月日	　	
③居住地	　	
④対象者氏名	　	⑤生年月日	　	
⑥扶養する者の氏名	　	⑦対象者との続柄	　	
⑧給付する用具名（型式等）	　	⑨業者名	　	
		⑩所在地
電話番号	　	
⑪価格	　	⑫給付を受ける者又は扶養する者が支払うべき額	　	⑬公費負担額	　	
⑭この券の有効期限	受給者が業者に提示する期限	年　月　日	業者の公費支払請求期限	年　月　日	

　　上記のとおり決定する。
　　　　　　　年　　月　　日
安芸太田町長　　　　　
	
⑮業者の納入した年月日	⑯給付を受けた者又は扶養する者から受領した額	⑰受領業者名及び年月日	
年　月　日	円	住所
業者名
代表者　　　　　　　
　　　　年　　月　　日	
⑱用具受領者
　氏名　印		⑲検収者	職名	　	
			氏名		
⑳その他特記事項