日常生活用具給付決定通知書
　申請者　　住所

　　　　　　氏名　　　　　　　　　　様
	
給付番号	第　　　　号	給付決定年月日	年　　月　　日	
対象者氏名	　	障害者手帳番号
（身体・知的・精神）
	　	
給付する用具名（型式等）	　	納入業者名	　	
		所在地	　	
		電話番号	　	
価格	　	給付を受ける者又は扶養する者が支払うべき額	　	公費負担額	　	
　さきに申請のありました日常生活用具につきましては、上記のとおり決定しましたので通知します。

　　　　　年　　月　　日

安芸太田町長　　　　　
	
注意事項	１　用具は、対象者又はこれを扶養する者が費用の一部を直接業者に支払うことを条件に給付されるものですから、支払うこととされた額については、必ず用具を受け取る前に支払ってください。
２　給付された用具を、その目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付けし、又は担保に供したりすることは固く禁じられています。
３　２に違反した場合は、費用の全部又は一部を返還してもらうことがあります。