日常生活用具給付申請書
年　　　月　　　日　
安芸太田町長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
（対象者との続柄　　　　　）　　
（電話番号　　　　　　　　）　　
　次により日常生活用具の給付を申請します。また、この申請に係る自己負担上限額等の決定のため、私の属する世帯の課税状況等を閲覧されることに同意します。
対象者	氏名	生年月日　　年　　　月　　　日	
	住所	
	身体障害	身体障害者手帳番号
	
年　　月　　日交付	障害者手帳の確認者職氏名印	
		障害名
	障害等級
　　　　級		
	知的障害	判定年月日
年　　月　　日　　	障害の程度
		
	精神障害	判定年月日
年　　月　　日　　	障害の程度
　　　　級		
世帯の状況（対象者を含む。）	世帯構成員氏名	続柄	生年月日	収入額
（年額）	生保適用の有無	市民税課税状況	備考	
	　	　	　	　	有・無	□課税
□非課税	　	
	　	　	　	　	有・無	□課税
□非課税	　	
	　	　	　	　	有・無	□課税
□非課税	　	
	　	　	　	　	有・無	□課税
□非課税	　	
	　	　	　	　	有・無	□課税
□非課税	　	
給付を希望する理由	

給付を受けたい用具の種目	希望する型式等	
希望する業者名	
給付上特に希望する事項
（ストマ用装具の場合　　　　　　月分）　　　	
備考	

世帯階層区分	生活保護　・　低所得１　・　低所得２　・　一般　・　一定所得以上	
世帯範囲の特例	□　次のいずれにもあてはまるため、住民票に記載された世帯ではなく、申請者のみ又は申請者及びその配偶者のみの世帯とすることを申請します。
１　税制上、同一の世帯に属する親、兄弟、子等が障害者を扶養控除の対象としていない。
２　健康保険制度において、同一の世帯に属する親、兄弟、子等の被扶養者となっていない。	
生活保護への移行予防措置	□　生活保護への移行予防（定率負担減免措置）を希望します。	

調査の結果、上記（朱記訂正）のとおり相違ありません。

　確認年月日　　　　　　年　　月　　日
　確認方法（　　　　　　　　　　　　　　）
　確認者職・氏名