共有者に係る固定資産税の分割納付申請書
　受付
年　　月　　日　　
　安芸太田町長　　様
　（　税務課　）

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者（納税義務者名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※分割によって生じた端数については、代表者が負担します。　　

　共有している資産
共有資産	　　安芸太田町大字　　　　　字　　　　　　　　　番地
　　安芸太田町大字　　　　　字　　　　　　　　　番地
　　安芸太田町大字　　　　　字　　　　　　　　　番地
　　安芸太田町大字　　　　　字　　　　　　　　　番地
　　安芸太田町大字　　　　　字　　　　　　　　　番地	
　上記の資産に係る固定資産税を、次の持分のとおり分割してください。
なお、共有者全員が完納するまでは、連帯して納税義務を負います。
No．	現住所	氏名	持分	印鑑	
１	電話	　	／	　	
代納人	電話	　	／	　	
２	電話	　	／	　	
代納人	電話	　	／	　	
３	電話	　	／	　	
代納人	電話	　	／	　	
４	電話	　	／	　	
代納人	電話	　	／	　	
５	電話	　	／	　	
代納人	電話	　	／	　	
※共有者全員（代納人も含む）が、記名捺印してください。
※共有者の内、死亡されている方等がある場合は「代納人」の欄にもご記入押印ください。
※分割によって生じた端数については、代表者が負担してください。

別紙
No．	現住所	氏名	持分	印鑑	
６	電話	　	／	　	
代納人	電話	　	／	　	
７	電話	　	／	　	
代納人	電話	　	／	　	
８	電話	　	／	　	
代納人	電話	　	／	　	
９	電話	　	／	　	
代納人	電話	　	／	　	
10	電話	　	／	　	
代納人	電話	　	／	　	
11	電話	　	／	　	
代	電話	　	／	　	
12	電話	　	／	　	
代納人	電話	　	／	　	
13	電話	　	／	　	
代納人	電話	　	／	　	
14	電話	　	／	　	
代納人	電話	　	／	　	
15	電話	　	／	　	
代納人	電話	　	／	　	
16	電話	　	／	　	
代納人	電話	　	／	　	
17	電話	　	／	　	
代納人	電話	　	／	　	
※共有者全員（代納人も含む）が、記名捺印してください。
※共有者の内、死亡されている方等がある場合は「代納人」の欄にもご記入押印ください。
※分割によって生じた端数については、代表者が負担してください。