一時扶助費受領書

　金　　　　　　　　　　円

　安芸太田町長　様

　一時扶助費として上記金額を受領しました。

　　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　 　

　※印鑑がない場合は、拇印に代えることができる。