支所長	主務課長	主幹	課長補佐	主査	課員	
	　	　	　	　	　	　	

聴取調書兼一時扶助費支給決定書

聴取事項
　　　　　　年　　月　　日（午前・午後）　　時　　分頃、
　　　　行路困窮者が来庁したので次のとおり事情聴取を行いました。	
（来訪者経歴）	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	現住所	　	
	本籍	　	
	（職業）	　	所持品
所持金	等	　	
（出発地、目的地、いきさつ等理由を記載する。）	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
聴取者	職名	　	氏名		
　調査の結果、安芸太田町行路困窮者等に対する一時扶助費支給要綱に基づき、次のとおり決定し、一時扶助費を支給する。

　　　　　　交通費　　　　　　　　円

　　　　　　食費　　　　　　　　円　　　　　合計額　　　　　　　　　　円

※合計額は1,500円以内であること。