教育長	教育次長	学教課長	学校教育課	所属長	
	　	　	　	　	　	

交通事故発生報告書	
甲
（職員）	住所	　	乙
（相手方）	住所	　	
	氏名	　		氏名	　	
事故発生日時	　　　　　　年　　　月　　　日	午前
・
午後	時　　　分　頃　	
事故発生場所	　	
事故発生状況略図	凡例
甲車
甲車以外の車
↑進行方向
信号
一時停止
人間
自転車
単車	
上記の説明	　	
　上記のとおり報告します。

　　　　　　　　　年　　月　　日
報告者所属課名　　　職名　　　氏名　　　　　　　　
　
　安芸太田町教育委員会　　様