安芸太田町集会所等整備事業等実績報告書
年　　月　　日　

　安芸太田町長　様

行政区等名　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　 

　　　　　年　　月　　日付け指令第　　　　号で補助金交付の指令を受けた事業の報告をします。

１　事業内容
　(１)　補助対象事業名
　(２)　工事種別　　新築、改修、新設、解体
　(３)　工事場所　　安芸太田町大字
　(４)　工事予定期間　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日間
　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
　(５)　構造
　(６)　面積
２　着手、完了年月日
　　着手日　　　　　　　年　　月　　日
　　完了日　　　　　　　年　　月　　日
３　収支決算書
　　　別紙のとおり
４　その他