安芸太田町集会所等整備事業等補助金請求書

￥　　　　　　　　　　　　　　　
　ただし、　　　　年　　月　　日付け指令第　　　　号で補助金交付指令のあった安芸太田町集会所等整備事業等に対する補助金として

内訳
￥　　　　　　　　　　　　　　　　　指令補助金額
￥　　　　　　　　　　　　　　　　　補助金請求額
　上記のとおり補助金を請求します。
　　　　　　年　　月　　日

行政区等名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 

安芸太田町長　様