安芸太田町集会所等整備事業等補助金概算払交付請求書

￥　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付け指令第　　　　号で補助金交付指令のあった安芸太田町集会所等整備事業等に対する補助金について、補助金の概算払いを受けたいので、補助金交付要綱第７条第２項の規定により、次のとおり請求します。

内訳
￥　　　　　　　　　　　　　　　　　指令補助金額
￥　　　　　　　　　　　　　　　　　補助金請求額
　上記のとおり補助金を請求します。
　　　　　　年　　月　　日

行政区等名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

安芸太田町長　様

振 込 先 預（貯）金 口 座	金融機関名	銀　行　　・　　信　金　　
　　農　協　　・　　信　組　　	
	支店名	　　　支　店 （ 支　所 ）	
	預（貯）金 種 目	１　普　通　　　・　　　２　当　座	
	口座番号								
	フリガナ		
	口座名義