年　　月　　日

施設管理者　職　氏名　　　　　　　　　　　

　安芸太田町選挙管理委員会委員長あて
	
　	選挙運動のためにする個人演説会等開催のために必要な設備の程度等についての承認（変更承認）申請書	　	

　公職選挙法施行令第119条の規定による選挙運動のためにする個人演説会等開催のために必要な設備の程度等を別紙のように定め（変更し）たいので承認願います。

（別紙）
　　選挙運動のためにする個人演説会等開催のために必要な設備の程度等に関する規程

（別掲規程を記載する。）
	
　（備考）
　　　承認を受けた事項を変更する申請の場合は、既に承認を受けた事項は、これを黒書し、変更する事項を朱書すること。