個人演説会等施設公営整理簿

施設の名称	
	番号	通知書到着
日時及びそ
の提出方法	申出者の住
所、資格、
氏名	使用の日時	使用許否次第	公営の次第	備考	　	
						公営費用額	同左納入又は
還付月日	費用分
担区分			
	　	月　　日	　　　郡（市）

　　　町（村）

　　　字丁目

　　　番地

候補者氏名
（政党等代表者氏名）	月　　日	月　日許可
（…に制限）
…の条件を附し許可
（　月　日…の事由により不許可）	円	月　日
納入
月　日
還付
（使用前日）
（前日）
までは費用納入なし	申請者負担
（県負担）
…………	　		
		午　時　分		午　時　分							
		
到着（郵便）

役場職員持参		から
							
				午　時　分							
				まで							
（備考）
　１　一の学校又は一の営造物ごとに区分し、見出しをつけ、整理すること。
　２　附加設備を承認した場合は、備考欄に「附加設備承認」と附記すること。