個人演説会等の施設使用日時予定報告書

施設の名称	
	使用不可能の日時	同左の理由（行事名等）	備考		
	月・日	時間				
	　	　	　	　		
　上記、報告します。
　　　　　年　　月　　日
施設管理者　職　氏名　　　　　　　　　　　　
　安芸太田町選挙管理委員会委員長　あて
（注意）
　　予定表の期間は、　　月　　日から　　月　　日までの間とする。公営施設使用の個人演説会等の可否は、当委員会が実施するものであり、当委員会に対し候補者が申出をする前に事前に施設の使用承諾を与えることのないように注意してください。