個人演説会等の施設使用可否通知書	
　	通知書
到着日時	候補者の
氏名・政党
等の名称	使用施設
の名称	使用の日時	使用可否
次第	既許可
度数	備考	　	
	月　　日	　	　	月　　日	月　　日

許可

(制限許可)

（不許可）	
度	　		
	午　時　分			午　時　分					
	　			から					
				午　時　分					
				まで					
　上記、通知します。

　　　　　年　　月　　日

施設管理者　職　氏名　　　　　　　　　　　

　安芸太田町選挙管理委員会委員長あて
（候補者）
（政党等）	
　（備考）
　　　備考欄には、制限許可又は不許可の理由、許可の条件等を簡明に記載すること。