個人演説会等の施設使用申出に関する通知書	
　	施設の名称	使用月日時間	使用する候補者政党等	備考	　	
			住所	氏名・名称			
	　	　	　	　	　		
　上記のとおり個人演説会等開催のために使用したい旨の申出があったので、公職選挙法施行令第115条の規定により通知します。

　　　　　年　　月　　日

安芸太田町選挙管理委員会委員長　　　　　　　　　　　

　施設管理者職氏名あて