個人演説会等開催申出書受領証	
　	施設の名称	使用月日時間	使用する候補者氏名・政党等名称	備考	　	
	　	　	　	　		
　上記のとおり個人演説会等開催申出書を受領したことを証する。

　　　　　年　　月　　日

安芸太田町選挙管理委員会委員長　　　　　　　　　　　

　候補者あて
　政党等あて

（注意）
　　この証書は、使用の際、施設の管理者に提出すること。