年　　月　　日　執行
　　　何選挙　　　　　（何区）	
　　　　安芸太田町選挙管理委員会	
　（党派）（　　　　　　　　）

　（党派）（　　　　　　　　）	　　　　何候補者	
　備考
　　１　「党派及び氏名」の欄は、必要により２段以上にすることができる。この場合の掲載の順序は、上段右を１とし、左に順を追い下段右に至り、以下これに倣うものとする。
　　２　令第89条第４項の規定により所属党派の略称をあわせて届け出た候補者については、党派の欄はその略称をもって記載するものとする。