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	第　　　　　号

年　　月　　日執行何選挙

候補者（党派　氏　　　　　　　　名）
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○	　　　　選挙運動従事者之証		○	
　	
　備考　１　寸法は、長さ40センチメートル、幅10センチメートルとする。
　　　　２　材料は白布とする。