選挙事務所設置（異動）届

　　　公職の候補者の氏名
　　　選挙事務所所在地
　　　連絡電話番号
　　　（旧選挙事務所所在地）
　　　　（旧連絡電話番号）
　　　設置（異動）年月日

　上のとおり選挙事務所を設置（異動）しましたから届け出ます。

　　　　　　年　　月　　日

候補者（推薦届出者）　　　　　　
氏名　
　　安芸太田町選挙管理委員会委員長　様