選挙運動用ビラの証紙交付申請書

　候補者名

　選挙名　　　　　　年　　月　　日執行何選挙

　交付申請枚数　　　　　　　枚

上記のとおり証紙の交付を受けたいので申請します。

　　　　　　年　　月　　日

何選挙候補者（推薦届出者）氏　名　　　　　　　　　　　　㊞

安芸太田町選挙管理委員会委員長　様