選挙運動用ビラの届出書

年　　月　　日執行の何選挙に関し、公職選挙法第142条第１項第７号の規定による選挙運動用ビラを別添のとおり届け出ます。

　　年　　月　　日

何選挙候補者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

安芸太田町選挙管理委員会委員長　様