決裁	　	　	
自家用車公務使用　児童・生徒等同乗承認簿
　　年　　月　　日　　
　所属長　　　　様
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

次のとおり	自家用車を公務に使用します。
自家用車に園児・児童・生徒を同乗させます。	

　	承認年月日	年　　月　　日	
使用年月日時間	　　　　　　　年　　月　　日（　）　　　　　　時から
　　　　　　　年　　月　　日（　）　　　　　　時まで	
用務内容	　	
用務地	　	
用務地までの経路	　	
通常の交通機関を利用し難い理由	　	
職員同乗者	職・氏名	　	
使用車種	　	
同乗する生徒等の数	人	乗車定員	人	
公務使用登録年月日	　　　　　　年　　月　　日	
備考	　	
　（注）不用の文字は、消すこと。