決裁	　	　	
自家用車公務使用登録簿
新規　　　　　
変更　　　　　
　　年　　月　　日　　
　所属長　　　　様
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　自家用車を公務に使用するため、次のとおり登録します。
　なお、登録に当たっては、「交通事故が発生した場合は、自賠責保険（共済）及び任意保険（共済）の保険金（共済金）を損害賠償のために充てること」を承諾します。
自動車免許の種類	　	免許取得年月日	年　　月　　日	
使用する自家用車	車名車種	　	年式
型	　	車台番号	　	
	乗車定員	　	登録（車両）番号	　	取得年月日	　	
	車検証の有効期限	　	　	車検証記載の使用者の氏名等（続柄）	　	
	損害保険の種別	契約先	証書番号	担保種類	保険期間	保険金額
（免責金額）	契約者名
（続柄）	
	自賠責	保険・共済	　	　	　	　	　	　	
	任 意 保 険（共 済）	対人	　	　	　	　	　	　	
		対物	　	　	　	　	　	　	
		その他
（　　　）	　	　	　	　	　	　	
備考	　	　	　	　	　	　	　	
　（注）決裁後、（写し）を教育委員会に提出すること。