介護休暇承認（取消）申請書
　　年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　様
安芸太田町立　小（中）　　　　
学校長　　　　　　　　　　　　

１　申請（取消し）の期間及び申請（取消し）の内容
　　（□新規取得　□延長取得　□再取得　□取消し）
　　　　　自　　　　年　　月　　日
　　期間　　　　　　　　　　　　　　　月　　日間
　　　　　至　　　　年　　月　　日
２　要介護者に関する事項
　(１)　氏名
　(２)　続柄
　(３)　同居、別居の別　□　同居　□　別居
　(４)　介護が必要となった時期　　年　　月　　日
　(５)　要介護者の状態及び具体的な介護の内容
３　既承認済期間（延長取得及び再取得の場合）	
　	年月日	月日数	年月日	月日数	　	
	自　　　　年　　月　　日

至　　　　年　　月　　日	月

日	自　　　　年　　月　　日

至　　　　年　　月　　日	月

日		

４　承認取消しの事由