休暇簿
（第２号介護休暇用）
校　長	教　頭	　	事務長	事　務
担当者	出勤簿
整理印	□　新規取得
□　延長取得	
　	　	　	　	　	　		
請求の期間等	期　　　　　　間	年月数	職　　　名	氏　　　　　　　　名	
	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	年　月	　		
要介護者に関する事項	氏名	　	要介護者の状態及び具体的な介護の内容	　	
	続柄	　			
	同・別居	□同居　　□別居			
	介護が必要となつた時期
　　　　　年　　　月　　　日			
第１号介護休暇承認済指定期間	年　月　日	月日数	年　月　日	月日数	年　月　日	月日数	通算月日	
	自年月日
至年月日	月
日	自年月日
至年月日	月
日	自年月日
至年月日	月
日	月
日	

校　長	教　頭	　	事務長	事　務
担当者	出勤簿
整理印	承　認　取　消	
　	　	　	　	　	　		
取消の
期間	年　　月　　日	年月日数	職名	氏名	
	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	年　月　日	　		
事由

（第２号介護休暇を受けたことがある場合は下欄に記入すること。）
年　月　日	年月日数	年　月　日	年月日数	年　月　日	年月日数	
自　年　月　日
至　年　月　日	年
月
日	自　年　月　日
至　年　月　日	年
月
日	自　年　月　日
至　年　月　日	年
月
日	
自　年　月　日
至　年　月　日	年
月
日	自　年　月　日
至　年　月　日	年
月
日	自　年　月　日
至　年　月　日	年
月
日	
備考　事由を確認することのできる証明書類（診断書など）を添付すること。