休暇簿
（第１号介護休暇用）
校　長	教　頭	　	事務長	事　務
担当者	出勤簿
整理印	□　新規取得
□　延長取得
□　短縮取得
□　再 取 得
□　変　　更	
　		　	　	　	　		
指定を希望する期間等	期　　　　　間	時　　間	月日数	職名	氏名	
	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	　時　分～
　時　分
　時　分～
　時　分	月
日	　		
要介護者に関する事項	氏名	　	要介護者の状態及び具体的な介護の内容
（変更の場合、その事由）	　	
	続柄	　			
	同・別居	□同居　　□別居			
	介護が必要となつた時期
　　　　　年　　　月　　　日			
既指定済期間	年　月　日	月日数	年　月　日	月日数	年　月　日	月日数	通算月日	
	自年月日
至年月日	月
日	自年月日
至年月日	月
日	自年月日
至年月日	月
日	月
日	

校　長	教　頭	　	事務長	事　務
担当者	出勤簿
整理印	承　認　取　消	
　	　	　	　	　	　		
取消の
期間	年　　月　　日	月日数	職名	氏名	
	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	　月　　日	　		
事由