割	　	
　　　　　　　　　　氏名
　　校印

　　　　　　　　　　　年　　月　　日生

　　小学校の全課程を修了したことを証する。

　　　　　年　　月　　日

　　　広島県山県郡安芸太田町立

　　　　　　　　　学校長　氏名　　
	印	　第　号	
	　　卒業証書		

（注）様式中、生年月日に係る部分は、住民基本台帳の記載方式により記載するものとする。