（文書番号）　　　　　　
年　　月　　日　

　　安芸太田町教育委員会　様

安芸太田町立　　　学校長　氏名　　
	
	出席状況が良好でない児童（生徒）等報告書		

　次のとおり報告します。

　１　児童（生徒）(１)　氏名
　　　　　　　　　(２)　生年月日
　　　　　　　　　(３)　住所
　２　保護者　　　(１)　氏名
　　　　　　　　　(２)　住所
　３　理由
　４　出席欠席の状況
　５　校長の意見