（文書番号）　　　　　　
年　　月　　日　

　　安芸太田町教育委員会　様

安芸太田町立　　　学校長　氏名　　

視覚障害者等になった者の通知書

　次のとおり学校教育法施行令第12条第１項の規定により報告します。

　１　視覚障害者等になった者　　　氏名
　２　生年月日　　　　　　年　　月　　日生
　３　住所
　４　学年
　５　理由
　６　保護者
　７　続柄
　８　障害の種類