年　　月　　日　

　　安芸太田町教育委員会　様

住所　　　　　　　　
保護者　氏名　　

就学猶予免除理由消滅届

　次の者は、　　　　月　　日付をもって就学義務猶予（免除）を受けましたがその理由がなくなりましたので届け出ます。

住所　　　　　　　　　　　　　
児童（生徒）　氏名　　　　
年　 月　 日生　　　　

添付書類・医師の証明書