年　　月　　日　

　　安芸太田町教育委員会　様

保護者　氏名　　

就学免除願

　次の者は、本年　月　日から　　学校第　　学年に就学すべき学齢児童（生徒）でありますが（病気）のため就学困難でありますから就学免除くださるよう別紙（医師の証明書等）を添えてお願いします。

現住所
保護者　氏名　続柄　
児童（生徒）　氏名　
年　　月　　日生　	
添付書類・医師の証明書等その理由を証するに足る書類を添えること。