年　　月　　日　

　　安芸太田町教育委員会　様

保護者　氏名　　

就学猶予願

　次の者は、本年　　月　　日から　　　　　学校第　学年に就学すべき学齢児童（生徒）でありますが、　　　　　　（病気）のため就学困難でありますから　　　　年　　月　　日まで就学猶予くださるよう別紙（医師の証明書等）を添えてお願いします。

　現住所
保護者　氏名　続柄　
児童（生徒）　氏名　
年　　月　　日生