年　　月　　日　

　　安芸太田町教育委員会　様

住所　　　　　　　　
続柄　　　　　　　　
保護者　氏名　　

区域外就学届書

　次の者を区域外　　学校に就学させますので承諾書を添えて届け出ます。

住所　　　　　　　　　　　　　　
児童（生徒）　氏名 　　　　
年　 月　 日生