安芸太田町立小中学校の管理及び学校教育法の実施に関する規則（平成16年教育委員会規則第15号）第42条の規定により安芸太田町立小中学校の管理及び学校教育法の実施に関する規則の実施のために必要な手続き書類の様式を次のように定める。

様式第１号（第24条による承認申請書）

年　　月　　日
安芸太田町教育委員会　様
安芸太田町立　　学校長

教材使用承認申請書

次の教材を使用したいので、ご承認くださるように申請します。

教材を使用
する教科等	教材の目的
及び理由	
教材の名称	使用単位
教科・学年
学級等	
編著者名		
発行所名	使用部数	
定価	自　　　　　　年　　月　　日
使用期間　　　　　　
　　　　　至　　　　　　年　　月　　日	

（注）見本を1部添付し、使用とする日の30日前までに提出すること。

様式第２号（第25条による届出書）

年　　月　　日
安芸太田町教育委員会　様
安芸太田町立　　学校長

教材使用届出書

次の教材を使用したいので、ご承認くださるように申請します。

教材を使用
する領域名	教材の目的
及び理由	
教材の名称		
教材の内容	使用単位
（教科・学年
学級等）	
編著者名		
発行所名	使用部数	
定　　　価	自　　　　　　年　　月　　日
使用期間　　　　　　
至　　　　　　年　　月　　日	

様式第３号（第27条第３項による報告）

年　　月　　日
安芸太田町教育委員会　様
安芸太田町立　　学校長

原級留置者の報告について

標記について、次のとおり報告します。

学年	性別	児童（生徒）氏名	生年月日	現住所	保護者	原級留め置きの理由	
					氏名	続柄	住所		

様式第４号（第38条第５項による計画書）

年　　月　　日
安芸太田町教育員会　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　安芸太田町立　　学校長

学　校　防　災　警　備　計　画　書

１　防災組織

２　防災設備、施設の整備点検状況

３　火気の取締り

４　防災訓練

５　盗難予防

６　災害時の警備

７　非常時の児童生徒の安全対策

８　その他必要な事項

（注）　当該年度の計画を４月30日までに作成し提出すること

様式第５号（第41条第１項第１号（児童生徒数）による報告書）

１　小学校の場合

　年　　月　　日
安芸太田町教育委員会　様
　　安芸太田町立　　小学校長

年　　月分月例報告

学　年	学級数	性　別	在籍数
前月始	増	減	学年別本月始在籍人数	（再掲）
特別支援学級	全　　　欠	
					転　学	死　亡	その他	児童数	計			
１		男										
		女										
２		男										
		女										
３		男										
		女										
４		男										
		女										
５		男										
		女										
６		男										
		女										
計	男										
	女										
	計										
異動付記	（年月日・学年氏名・住所・保護者自由）	全欠蘭	（学年氏名・住所・保護者自由）	
				
（注）学級数…各学年の特支を含む合計の学級数を記入する。
２　中学校の場合

年　　月　　日
安芸太田町教育委員会　様

安芸太田町立　　中学校長
年　　月分月例報告

学　年	学級数	性　別	在籍数
前月始	増
	減	学年別本月始在籍人数	（再掲）
特別支援学級	全　　　欠	
					転　学	死　亡	その他	生徒数	計			
１
		男										
		女										
２		男										
		女										
３		男										
		女										
計	男											
	女											
	計											
異動付記	（年月日・学年氏名・住所・保護者自由）	全欠欄	（学年氏名・住所・保護者自由）	

（注）学級数…各学年の特支を含む合計の学級数を記入する。

様式第６号（第41条第１項第２号（各教科等授業実施時数の状況）による報告書）

１小学校の場合

年　　月　　日
安芸太田町教育員会　様
安芸太田町立　　小学校長

各教科等実施授業時数の報告状況

年度の授業時間数を次のとおり報告します。
区　分	年　間　授　業　時　数	
	第1学年	第2学年	第3学年	第4学年	第5学年	第6学年	
各教科	国語							
	社会							
	算数							
	理科							
	生活							
	音楽							
	図画工作							
	家庭							
	体育							
	外 国 語							
特別の教科である
道徳							
外国語活動							
総合的な学習の時間							
特別活動	学級活動							
	児童会活動	－（　）	－（　）	－（　）	－（　）	－（　）	－（　）	
	クラブ活動	－（　）	－（　）	－（　）	－（　）	－（　）	－（　）	
	学校行事	－（　）	－（　）	－（　）	－（　）	－（　）	－（　）	
計	　（　）	（　）	（　）	（　）	（　）	（　）	

（注）　１　各教科・道徳・外国語活動・総合的な学習の時間・特別活動・計の欄には年間授業時数を記入すること。
　　　　２　特別活動のうち、児童会活動・クラブ活動及び学校行事に充てた時数は（　）内に記入すること。

２　中学校の場合

年　　月　　日
安芸太田町教育委員会　様
安芸太田町立　　中学校長

各教科等実施授業時数の状況報告

年度の授業実施時数を次のとおり報告します。
区分	年間授業数	
	第１学年	第２学年	第３学年	
各教科	国語				
	社会				
	数学				
	理科				
	音楽				
	美術				
	保健体育				
	技術・家庭				
	外国語				
特別の教科である
道徳				
総合的な学習の時間				
特別活動	学級活動				
	生徒会活動	－（　）	－（　）	－（　）	
	学校行事	－（　）	－（　）	－（　）	
計	（　）	（　）	（　）	

（注）１　各教科・道徳・総合的な学習の時間・特別活動・計の欄には年間授業時数を記入すること。
　　　２　特別活動のうち、生徒会活動・学校行事に充てた時数は（　）内に記入すること。

３　小学校　特別支援学級の場合

年　　月　　日
安芸太田町教育委員会　様
安芸太田町立　　小学校長

各教科等実施授業時間数の状況報告

年度の授業実施時数を次のとおり報告します。
教科等	学年		
	学級（種別）					
	授業時間	年間（週）	年間（週）	年間（週）	年間（週）	
教科等を
合わせた指導	遊びの指導	（　）	（　）	（　）	（　）	
	生活単元学習	（　）	（　）	（　）	（　）	
	日常生活の指導	（　）	（　）	（　）	（　）	
各教科	国語	（　）	（　）	（　）	（　）	
	社会	（　）	（　）	（　）	（　）	
	算数	（　）	（　）	（　）	（　）	
	理科	（　）	（　）	（　）	（　）	
	生活	（　）	（　）	（　）	（　）	
	音楽	（　）	（　）	（　）	（　）	
	図画工作	（　）	（　）	（　）	（　）	
	家庭	（　）	（　）	（　）	（　）	
	体育	（　）	（　）	（　）	（　）	
	外 国 語	（　）	（　）	（　）	（　）	
特別の教科である
道徳	（　）	（　）	（　）	（　）	
外国語活動	（　）	（　）	（　）	（　）	
総合的な学習の時間	（　）	（　）	（　）	（　）	
特別活動	（　）	（　）	（　）	（　）	
自立活動	（　）	（　）	（　）	（　）	
計	（　）	（　）	（　）	（　）	
　
（注）１　教科等を合わせた指導・各教科・道徳・外国語活動・総合的な学習の時間・
　　　　　特別活動・自立活動・計の欄には年間授業時数を記入すること。

４　中学校　特別支援学級の場合

年　　月　　日
安芸太田町教育員会　様
安芸太田町立　　中学校長

各教科等実施授業時間数の状況報告

年度の授業実施時数を次のとおり報告します。

教科等	学年					
	学級（種別）					
	授業時間数	年間（週）	年間（週）	年間（週）	年間（週）	
教科等を
合わせた指導	生活単元学習	（　）	（　）	（　）	（　）	
	日常生活の指導	（　）	（　）	（　）	（　）	
	作業学習	（　）	（　）	（　）	（　）	
各教科	国語	（　）	（　）	（　）	（　）	
	社会	（　）	（　）	（　）	（　）	
	数学	（　）	（　）	（　）	（　）	
	理科	（　）	（　）	（　）	（　）	
	音楽	（　）	（　）	（　）	（　）	
	美術	（　）	（　）	（　）	（　）	
	保健体育	（　）	（　）	（　）	（　）	
	技術・家庭	（　）	（　）	（　）	（　）	
	職業・家庭	（　）	（　）	（　）	（　）	
	外国語	（　）	（　）	（　）	（　）	
特別の教科である
道徳	（　）	（　）	（　）	（　）	
総合的な学習の時間	（　）	（　）	（　）	（　）	
特別活動	（　）	（　）	（　）	（　）	
自立活動	（　）	（　）	（　）	（　）	
計	（　）	（　）	（　）	（　）	

（注）１　教科等を合わせた指導・各教科・道徳・総合的な学習の時間・特別活動・
自立活動・計の欄には年間授業時数を記入すること。

様式第７号（第41条第２項及び第５項第４号による報告書）
年　　月　　日

安芸太田町教育委員会　様

安芸太田町立　　学校長

教職員（児童・生徒）の死亡報告

標記の件について、次のとおり報告します

１　死亡者の職氏名及び満年齢

２　死亡年月日

３　死亡の理由

４　遺族の住所・氏名及び死亡者との続柄

５　その他必要な事項

様式第８号（第41条第４項による報告書）

年　　月　　日

安芸太田町教育委員会様

安芸太田町立　　学校長

災害（風水害・震災・火災・盗難等）に関する報告

標記の件について、次のとおり報告します。

１	発生年月日

発生場所	
　　　　　　　　　　　別紙災害報告書による。
被害原因

被害状況

２　発生後の状況及び応急の処置

　　３　授業等の状況
　　
　　４　その他必要な事項

様式第９号（第４１条第５項第１号、第２号及び第３号による報告書）
学校における感染症・食中毒発生報告
１　学校名		
２　学校の所在地		
３　感染症・食中毒の発生状況	（１）	病名	未定の場合には、疑われる病名	
	（２）	発生年月日	不明の場合には、診断決定年月日	
	（３）終えん年月日		
	（４）発生場所		
	（５）患者数・欠席者及び死亡者数	学年	児童生徒数	患者数	欠席者数	死亡者数	備　考	
			男	女	計	男	女	計	男	女	計	男	女	計		
		第１学年	()	()	()											
		第２学年	()	()	()											
		第３学年	()	()	()											
		第４学年	()	()	()											
		第５学年	()	()	()											
		第６学年	()	()	()											
		計	()	()	()											
	（６）発生の経過		
４　患者及び死亡者発見の動機		
５　感染症・食中毒の発生原因		
６　感染症・食中毒の感染経路		
７　臨床症状の概要		
８	（１）	学校の処置		
	（２）学校の管理機関の処置		
	（３）保健所その他の関係機関の処置		
９　都道府県教育委員会
　都道府県知事の処理		
10　その他の参考となる事項		
（注）１　学校給食に係る感染症及び食中毒発生の場合は、給食実人員を「児童生徒の数」　　　　　の欄の（　）内に記入する。
　　　２　職員について該当者があったときは、３の（５）の備考欄に該当人員を記入する。
　　　３　昭和34年６月８日省広教委保第68号参照のこと。
様式第10号（第41条第５項第５号による報告書）

年　　月　　日

安芸太田町教育委員会　様

安芸太田町立　　学校長

児童・生徒事故報告

事故の種別	（交通、水難、傷害、窃盗等の別）	
児童・生徒	（学年、性別、氏名、年齢）	
事故の種類・程度	（加害・被害の別、死亡・負傷の別）
負傷名・負傷の程度（　　　　　　　　　　）	
発生年月日・時刻	年　　月　　日　　時	
発生の場所	（図面を添える）	
発生の場合	登校中・下校中・その他（　　　）	
発生の原因		
事故の概要		
発生後の状況		
児童・生徒の性格、家庭環境、交友関係、学習成績等		
当該児童・生徒に対する措置		
反省と今後の指導対策		
（注）１　事故は、加害、被害ともに報告すること。
　　　２　報告内容は、できるだけわかりやすくすること。
　　　３　事故発生の場合は、まず電話でこの報告事項に準じ報告すること。
　　　４　報告用紙はＡ４判縦型とし、教育委員会へ２部提出すること。
　　　５　交通事故及び水難事故の場合には、「児童・生徒の性格、家庭環境、交友関係、
学習成績等」の欄の記入は要しない。