家族介護用品支給資格喪失届出書
（家族介護支援特別対策事業）
年　　月　　日

　安芸太田町長　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　
　続柄　　　　　　　　　　　　　　　　　

対象者	氏名	　	性別	男　　　女	
	生年月日	年　　　月　　　日　　　　　　　	
	支給決定日	　　　　年　　月　　日	
	認定有効期間	　　　　年　　月　　日から

　　　　年　　月　　日まで	
資格喪失日	　　　　年　　　　月　　　　日	
喪失理由	※　該当する番号に○をしてください。

　①　対象者の転出（転出先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　②　要介護認定が４又は５以外の認定を受けた

　③　市町村民税が課税となった（世帯）

　④　対象者の死亡（　　　　年　　月　　日）

　⑤　介護用品の支給辞退

　⑥　　その他（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）