年　　月　　日　　
　申請者
　　　　　　　　　様

安芸太田町長　　　　　　　　　　　

家族介護用品不支給決定通知書
（家族介護支援特別対策事業）

　　　年　　月　　日付けで申請のありました家族介護用品支給事業の利用申請につきまして、下記のとおり決定しましたので通知します。

対象者	　	
介護者	　	
不支給の理由