家族介護用品支給申請書
（家族介護支援特別対策事業）

年　　月　　日　　

　　安芸太田町長　様

申請者（介護者）　　　　　　　　　　　　
住所　安芸太田町大字　　　　　番地　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　

電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　家族介護用品支給事業について、下記のとおり申請します。

対象者	氏名	　	性別	男・女	
	生年月日	年　　　月　　　日　　　	
	要介護度	要介護４　・　要介護５	
	要介護認定有効期間	年　　　月　　　日から　　　　　
年　　　月　　　日まで　　　　　	

　安芸太田町家族介護用品支給認定の資格を審査するに当たり、私及び私の世帯の市町村民税課税台帳及び各種資料により確認することに同意します。

氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞