年　　月　　日　　

　申請者
　　　　　　　　　様

安芸太田町長　　　　　　　　　　　

家族介護用品支給決定通知書
（家族介護支援特別対策事業）

　　　年　　月　　日付けで申請のありました家族介護用品支給事業の利用申請につきまして、下記のとおり決定しましたので通知します。

対象者	　	
介護者	　	
有効期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
支給限度額	円（　　　月分）	
備考	○　介護用品を購入されましたら、別添請求書に領収書を添付の上安芸太田町　福祉課へ御提出ください。

○　対象者が入院又は入所（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、療養型病床群）されましたら安芸太田町　健康福祉課まで御連絡ください。