家族介護慰労金支給（不支給）決定通知書

年　　月　　日　　　
　　　　　　　　　　　　　様
安芸太田町長　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました家族介護慰労金の支給については、次のとおり決定しましたので通知します。

受付年月日	　　年　　月　　日	決定年月日	　　年　　月　　日	
介護者	住所	安芸太田町大字　　　　番地	
	氏名	　	
要介護者	住所	安芸太田町大字　　　　番地	
	氏名	　	
	生年月日	　　　　　年　　　月　　　日	

決定事項
□　支給	支払金額	　　年額　100,000円	
□　不支給	支給しない理由

問い合わせ先　　　安芸太田町　健康福祉課