介護保険保険料徴収猶予・減免申請書

年　　月　　日　
　安芸太田町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、介護保険保険料徴収猶予・減免を申請します。	
申請の理由	１　災害等により財産に著しい損害を受けたため。（全焼・全壊・半焼・半壊）
２　生計中心者の収入が死亡又は疾病等により著しく減少したため。
３　生計中心者の収入が事業の休廃止、失業等により著しく減少したため。
４　生計中心者の収入が農作物の不作等により著しく減少したため。	
納期限	　	保険料額	　	
被保険者番号	　	個人番号	　	
通知書番号	　	
家族構成及び収入状況	
氏名	続柄	年齢	介護保険資格	職業・勤務先	収入の種類	平均収入月額	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
住居の状況（家賃・地代は１月分の額）	
持家・借家・借間・同居・借地	家賃　　　　　　　　円	地代　　　　　　　　円	

注１　申請の理由及び住居の状況は、該当するものを○で囲んでください。
　２　平均収入月額は、過去３月の平均月額を記入してください。