整理番号　　　　　　　

居所不明被保険者調査台帳

被保険者番号	　	世帯主氏名

（被保険者名）	　	
住所	　	
世帯状況	氏名	続柄	生年月日	勤務先等	
	　	世帯主	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
対象理由	１　郵便物不着　年　月　日（納入告知書・督促状・被保険者証）

２　訪問時常時不在	
国保の状況	被保険者証の更新状況	　　　年度　　更新　・　未更新（検認・未検認）

　　　年度　　更新　・　未更新（検認・未検認）	
	給付状況	　　年度	４	５	６	７	８	９	10	11	12	１	２	３	
		　　年度	４	５	６	７	８	９	10	11	12	１	２	３	
		現金給付費の支払状況	　年　月　日	内容	　	
		確認日	　年　月　日	確認者印	
	保険料（税）納付状況	　　年度	　	
		　　年度	　	
		確認日	　年　月　日	確認者印	
国保以外の状況	項目	内容等	調査年月日	調査者氏名	
	住民基本台帳	　	　	　	
	町民税	　	　	　	
	光熱水の状況	　	　	　	
	町営住宅	　	　	　	
	国民年金	　	　	　	

居所不明被保険者調査結果表

家屋の状況	自家・民営の借家・公営の借家・間借り・その他（　　　）	
	新居住者有り・空家・住んでいたときのまま・不明	
家主との関係

（賃貸契約）	解約している　・　契約したまま　・　不明

その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
家賃の状況	　　年　　月分まで納めている・不明・その他（　　　）	
居住時期	　　年　　月　　日ごろから　　年　　月　　日ごろまで	
転出先等	　　　　　方面へ転出・不明	時期	　　　年　月　日・不明	
確認方法	１　家主・管理人・隣人の　　　　　　　さんから聴取確認

２　家屋状況より判断

３　その他（　　　）	
調査経過	裏面調査経過表のとおり	
不現住被保険者と判断する理由	　	
その他特記事項	　	

【決裁】
　上記のとおり実地調査を行った結果、　　年　　月　　日付けをもって不現住被保険者と認定し、併せて住民基本台帳担当課へ住民票の処理依頼をしてよろしいか。

　　　　　年　　月　　日

公印承認	課長	主幹・補佐	主査	合議	担当	　	
　	　	　	　	　	　		

調査経過表
実施調査の経過	決裁欄	
年	月	日	調査の概要	課長	係長	担当者