老人日常生活用具給付等引換券
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

安芸太田町長　　　　　　　　　　　

　次のとおり決定します。
給付等番号	第　　　　号　	給付等引換券発行年月日	年　　月　　日　	
対象者氏名	　	生年月日	年　　月　　日　	
住所	　	
生計中心者氏名	　	対象者との続柄	　	
日常生活用具名	　	購入費用	円	
費用負担額	公費負担額	円	利用者負担額	円	
納入業者	住所	　	備考	　	
	名称	　			

受領年月日	年　　月　　日　	受領者氏名