老人日常生活用具給付等決定通知書
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

安芸太田町長　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付けで申込みのあった老人日常生活用具について、次のとおり決定します。
給付等番号	第　　　　号　	給付等決定年月日	年　　月　　日　	
対象者氏名	　	納入業者	住所	　	
日常生活用具名	　		名称	　	
費用負担区分	購入費用	円　	備考	　	
	利用者負担額	円　			
	公費負担額	円　			
　（注意事項）給付等された用具を、目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、又は担保に供したりすることは、固く禁じられています。