在宅老人福祉サービス利用対象者調査表
年　　月　　日記入　　
利用者	（ふりがな）
氏名	　	性別	男・女	生年月日	年　月　日
歳　	
	住所	　	電話	　	
家族の構成	氏名	続柄	年齢	性別	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
健康保険証	保険者名	　	種別	政・組・日船・共・国	
	記号番号	　	
老人医療受給者証	有・無	受給者番号	　	
原爆被爆者健康手帳	有・無	手帳番号	　	
身体障害者手帳	有・無	　　種　　　級　障害の内容（　　　　　　）	
かかりつけの医療機関	名称	　	電話	　	
	主治医	　	
担当民生委員	　	電話	　	

日常生活の状況	歩行	１　自分で歩く
２　一部介助
３　全介助	補助器具使用
　１　車いす　２　歩行器　３　つえ
　４　その他（　　　　　　　　　）	
	排泄	１　自分でする　２　一部介助　３　全介助　４　おむつ使用	
	食事	１　自分で食べる　２　一部介助　３　全介助	
	入浴	１　自分でする　２　一部介助　３　全介助　４　清拭	
	着脱衣	１　自分でする　２　一部介助　３　全介助	
心身の状況	視力	１　見える　２　見えにくい　３　見えない	
	聴力	１　聞こえる　２　聞こえにくい　３　聞こえない	
	言葉	１　話せる　２　話しにくい　３　話せない	
	床ずれ	有　・　無	
	認知の症状	有　・　無	（例）	
	問題行動	有　・　無		
	趣味	　	
健康状況	　	
主たる介護者	氏名	　	性別	男・女	
	利用対象者との続柄	　	生年月日	年　　月　　日　	
備考