老人日常生活用具給付等申込書
年　　月　　日　　

　安芸太田町長　様

申込者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
（対象者との続柄　　　）　　

　老人日常生活用具の給付等を次のとおり申し込みます。
給付対象者	（ふりがな）
氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	住所	電話　　　　	
給付等希望する日常生活用具	　	
生計中心者の前年分所得税額	円　　　　	
希望する理由等