休　　暇　　簿
（　介　護　時　間　用　）	所属	氏名	(　第　一面)	
												
※
要介護者に関
する事項	氏　名		※
要介護者の状態
及び具体的な介
護の内容			
	続　柄					
	同・別居	□同居　　□別居				
	介護が必要となった時期
　　　　　　年　　月　　日				
連続する３年の期間
　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで				
※
　　　　　　　　　　　　　請　求　の　期　間	※
請　求
年月日	※
本人印	承認の
可否	決　裁	勤務時
間管理
員処理	備　　考		
				決裁	主務課長	係					
年　　月　　日	時　　間											
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認								
(※印の欄は職員が記入又は押印する。)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（日本工業規格Ａ列４）

※
　　　　　　　　　　　　　請　求　の　期　間	※
請　求
年月日	※
本人印	承認の
可否	決　裁	勤務時
間管理
員処理	備　　考	(　第　二面)	
				決裁	主務課長	係					
年　　月　　日	時　　間											
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認								
(※印の欄は職員が記入又は押印する。)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（日本工業規格Ａ列４）

※
　　　　　　　　休暇の取消し等の期間	※
本人印	決　　　　　　　　裁	勤務時
間管理
員処理	備　　　　　　　考
	(　第　三　面)	
		決　裁					
　　年　　月　　日	時　　間							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分							
(※印の欄は職員が記入又は押印する。)