休　　暇　　簿　　　
（　介　護　休　暇　用　）　　　	所属	氏名	(　第　一　面)	
							
※
要介護者に関
する事項	氏　名		※要介護者の状態及び具体的な介護の内容		
	続　柄				
	同・別居	□同居　　□別居			
	介護が必要となった時期
　　　　　　　　　年　　月　　日			

指定期間の申出・指定	
第１回	第２回	第３回	
※
　申出の期間	※
申出日	※
本人印	決　裁	期間	※
　申出の期間	※
申出日	※
本人印	決　裁	期間	※
　申出の期間	※
申出日	※
本人印	決　裁	期間	
			決裁	主務課長	係						決裁	主務課長	係						決裁	主務課長	係			
年　月　日から
年　月　日まで							月　日	年　月　日から
年　月　日まで							月　日	年　月　日から
年　月　日まで							月　日	
備考	備考	備考	

指　定　期　間　の　延　長・短　縮	
第１回	第２回	第３回	
※延長・短縮
後の末日	※
申出日	※
本人印	決　裁	延長・短縮
後の期間	※延長・短縮
後の末日	※
申出日	※
本人印	決　裁	延長・短縮
後の期間	※延長・短縮
後の末日	※
申出日	※
本人印	決　裁	延長・短縮
後の期間	
			決裁	主務課長	係						決裁	主務課長	係						決裁	主務課長	係			
（　年　月　日から）
年　月　日まで							月　日	（　年　月　日から）
年　月　日まで							月　日	（　年　月　日から）
年　月　日まで							月　日	
（　年　月　日から）
年　月　日まで							月　日	（　年　月　日から）
年　月　日まで							月　日	（　年　月　日から）
年　月　日まで							月　日	
備考	備考	備考	
(※印の欄は職員が記入又は押印する。)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（日本工業規格Ａ列４）

介護休暇の請求・承認	(　第　二　面)	
※
　　　　　　　　　　　　　　　　請　求　の　期　間	※
　　　　請　求
　　　　年月日	※
本人印	
承認の
可否	決　裁	勤務時
間管理
員処理	備　　考		
				決裁	主務課長	係					
年　　月　　日	時　　間	日・時間数											
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認
□不承認								
			時											
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認
□不承認								
			時											
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認
□不承認								
			時											
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認
□不承認								
			時											
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認
□不承認								
			時											
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認
□不承認								
			時											
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認
□不承認								
			時											
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認
□不承認								
			時											
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認
□不承認								
			時											
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認
□不承認								
			時											
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認
□不承認								
			時											
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認
□不承認								
			時											
(※印の欄は職員が記入又は押印する。)

介護休暇の取消し等	(　第　三　面)	
※
　　　　　　　　　　休暇の取消し等の期間	※
本人印	決　　　　　　　　裁	勤務時
間管理
員処理	備　　　　　　　考		
		決　裁					
　　年　　月　　日	時　　間	日・時間数							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日							
		時							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日							
		時							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日							
		時							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日							
		時							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日							
		時							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日							
		時							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日							
		時							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日							
		時							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日							
		時							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日							
		時							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日							
		時							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日							
		時							
(※印の欄は職員が記入又は押印する。)