所属
　　　氏名　　　　　　　　
１　活動期間
　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日
２　活動の種類
　　□被災者への支援活動　　　　□社会福祉施設等における活動　　　　□その他
３　活動場所
　　施設名等：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　所在地：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　電話：　　　　　（　　　　）　　　　　　　　　　　
４　具体的な活動内容

５　仲介団体等の有無及び団体名
　　□有　　　　　　　　□無
　　団体名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　電話：　　　　　　（　　　　）　　　　　　　　　　
６　備考
注１　「３　活動場所」及び「４　具体的な活動内容」については、当該活動が仲介団体等（社会福祉協議会等主として活動の仲介を行っている団体のほか、自らも活動主体となって活動を行う団体も含まれる。）を通じたものであり、当該仲介団体等による証明が得られる場合には、適宜記入を省略して差し支えない。
　２　「３　活動場所」は、活動場所が支援する相手の居宅である場合には、その者の氏名及び住所等を記入する。
　３　「６　備考」は、支援する相手の居宅における活動を仲介団体等を通じないで行う場合に、その者の状態について記入する。