町長
(任命権者)	副町長	主務課長	主幹・課長補佐	主査	出勤簿整理印	起案者	
　	　	　	　	　	　	　	
　　所属　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

１　勤務を命じた休日及び当該休日の全勤務時間
　・　　年　　月　　日
　　　　　：　　～　　：　　　　　　：　　～　　：　　
　・勤務時間数　　　　　時間　　　　分	
２　職員の意向「代休日の指定を希望しない旨を申し出ないこと」
	本人印	　	
	　		
３　代休日及び当該代休日の正規の勤務時間
　・　　年　　月　　日
　　　　　：　　～　　：　　　　　　：　　～　　：　　
　・勤務時間数　　　　　時間　　　　分	
代休取得の確認印	代休日未実施の場合の休日勤務手当支払の確認印	
総務課長	主務課長	本人	総務課長	主務課長	本人