町長
(任命権者)	副町長	主務課長	主幹・課長補佐	主査	出勤簿整理印	起案者	
　	　	　	　	　	　	　	
職名	氏名	勤務時間を割り振る日（振替前の週休日）	週休日となる日又は半日勤務時間を割り振ることをやめる勤務日	左記の日の実施の確認印	
　	　	月　　日	月　　日	総務課長	主務課長	本人	
		勤務時間	勤務時間	　	　	　	
		時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで				
				上記の日の未実施の場合の時間外勤務手当支払の確認印	
					
		休憩時間	休憩時間	総務課長	主務課長	本人	
		時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	　	　	　	
		休息時間	休息時間	備考	
		時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	　	
		時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで		
　備考　「週休日となる日」として使用する場合は、当該欄中勤務時間及び休憩時間の記載は、不要であること。